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\parindent=0pt

\begin{document}
\title {Scuola Nazionale dei Dottorati\\ di Informatica
delle Facolt\`{a} di Scienze}
\author{Siena, 26 Maggio - 5 Giugno 1996}
\date{MODULO DI ISCRIZIONE}
\maketitle
%
Restituire il modulo a:
\begin{tabular}{|ll|}
\hline
&Universit\`{a} degli Studi di Siena,
 Dipartimento di Matematica\\
&Via del Capitano 15,
 53100 Siena\\
&fax: 0577 263730\\
\hline
\end{tabular}

\bigskip
% SOSTITUIRE LE PARTI SCRITTE IN MAIUSCOLO CON LE INFORMAZIONI RICHIESTE
%
\begin{tabular}{llll}
& COGNOME\\
& NOME\\
& UNIVERSITA'\\
& DIPARTIMENTO\\
& INDIRIZZO\\
& CODICE POSTALE & CITTA' \\
& tel: TELEFONO & fax: FAX & email: INDIRIZZO ELETTRONICO\\
\end{tabular}

\bigskip
Voglio condividere la camera con COGNOME NOME\\
(se tale informazione non e' fornita l'abbinamento sara' fatto dagli
organizzatori)

\bigskip
{\bf Quote d'iscrizione}

\begin{tabular}{||ll|l||}\hline
& Prima del 28 Febbraio & Dopo il 28 Febbraio\\
& Lit. 1.100.000 & Lit. 1.200.000\\\hline
\end{tabular}

\bigskip
{\bf Forma di pagamento}
\begin{itemize}
\item
Assegno numero ......... della banca ......................\\
L'assegno deve essere pagabile a Universit\`{a} di Siena.

\item
Bonifico bancario sul conto 50400 della Tesoreria del Monte dei
Paschi di Siena, intestato a Universit\`{a} di Siena
(cod.~ABI: 1030.6, cod.~CAB 14200.0),
indicando nella causale del versamento la sigla SCDINF\\
Numero del mandato ....... eseguito il .......... dalla banca
.............
\end{itemize}
%
Nel caso di pagamento con bonifico bancario inviare il modulo per fax al
Dipartimento di Matematica (0577 263730) alla attenzione di Antonella
Vaglini.
%
Non si accettano iscrizioni non accompagnate dal pagamento.

\bigskip
\begin{tabular}{lll}
& Data ............ & Firma .........................
\end{tabular}

\bigskip
Mandare copia del modulo per e-mail a
{\bf scuola-dottorato@diana.disi.unige.it}

\end{document}