| COGNOME: |
| NOME: |
| Via (e numero): |
| Citta` (e CAP): |
| Telefono: |
| E-mail: |
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| Corso di studio (Sci info, Informatica 5 anni, diploma, Laurea nuova): |
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| Nomi di docenti con cui ha gia` preso contatto: |
| Argomento (dettagliare con l'aiuto dei docenti; almeno
2/3 righe di descrizione) : |
| Se l'attivita` si svolge (anche in parte)
all'esterno, precisare dove:
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| Periodo previsto per la conclusione (stagione - anno): |
| Altre informazioni: |
| Media attuale (calcolata secondo le "regole correnti") :
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| DATA e FIRMA: |